미스터 김은 식품제조공장의 젊은 생산관리자 이다.
오늘 아침 미스터 김은 오늘은 모든 일이 잘 풀릴거야 하는 낙천적인 마음으로 출근을 했다.
그런데 설비정지 문제로 다투는 바람에 기분이 좌절되고 말았다.
그가 관리하는 가장 중요한 라인의 재료 공급기에서 베어링이 고장나는 바람에 멈추어선 것이다.

경험이 많은 공장장께서 이런 일을 전에 본적이 있었다.
그는 열받아하며 뭐가 잘못 됐지? 미스터 김, 이 베어링은 지난주에 고장난 거 아니었어?" 하고 묻는다.
미스터 김은, "예, 같은 베어링 입니다. 모두들 이건 좀 낡고 마모가 많이 되었다고 생각하는데,
저는 우리가 무엇인가 잘못생각하고 있다고 짐작하고 있습니다." 하고 대답한다

공장장는 미스터 김과 그의 팀원들을에게 경험으로부터 배우는 것에 대해 질책할 생각은 없었다.
"그래, 미스터 김, 이번 고장을 통해 우리가 배울 수 있는 것은 무엇인지 살펴보자.
이번 고장이 우리를 더 힘들게 한 이유는 무엇일까? 이 베어링이 3번씩 고장을 일으키는 것은
우리 모두 원하는 바가 아니지 않은가?"

미스터 김은, "예, 절대 그렇지 않습니다."  "이번에는 5 Why를 이용하여 근본원인을 찾아 보겠습니다."

미스터 김은 5 Why 근본원인 분석(Root Cause Analysis)이 아주 훌륭한 도구라는 것을 알고있다.
5 Why 방법은 적절하게 수행하였을 때에 근본원인을 찾아내어 효과적인 대책을 수행할 수 있도록
도와 줄 것이다.

효과적인 5 Why 전개를 위한 7단계 프로세스는 다음과 같다.

1) 문제를 선정한다.
   공장에는 수많은 문제들이 있다. 지금 집중해야 할 한가지를 선정한다.
   파레토 원칙을 이용하여 많은 것들로 부터 중요한 이슈를 찾을 수 있다.

2) 문제를 정의한다.
   문제를 정의하고,  구체적이며 범위는 작고 현실적으로 정한다.

3) Why(왜)를 다섯번 질문하고 대책을 선정한다.
   문제의 정의로 부터 시작하고 왜 그 일이 발생했는지 질문하고 근본원인을 찾을 때까지 계속 질문한다.
   다섯번 정도 왜?하고 질문하면 보통 근본원인을 찾을 수 있다. 그런 다음, 토의를 통해
   이같은 문제가 재발하지 않을 것으로 확신할 수 있는 대책을 선정한다. 근본원인을 방지하거나
   문제를 최소화 할 수 있는 방법을 기술해 둔다.

4) 대책을 실행한다.
   알려야 하는 관련자에게 변경사실을 공지한다. 'One Point Lesson' 보고는 이런 경우 좋은 방법이다. 
   야간교대조와 타부서에도 공지하는 것을 잊어서는 안된다.

5) 효과를 분석한다.
   새로운 공정의 결과를 점검한다. 필요하다면 대책을 수정하는 것도 고려한다.
   만일 대책이 효과적이지 않다면 완전히 다른 방법의 검토가 필요할 경우도 있다.
   이런 경우에는 정말 근본원인을 찾았는지 스스로 자문해 보아야 한다.

6) 표준화 한다.
   새로운 공정내용을 작업지도서에 업데이트한다. 신입사원을 위한 교안도 업데이트 해둔다.
   변경 사실을 알아야 하는 모든 사람에게 공지하도록 한다. 여러분이 또 다른 라인에서
   같은 장비를 사용하고 있다면 동일한 대책을 적용할 수 있다.

7) 확인하고 통제한다.
   새로운 공정이 적용되고 효과적임을 확신할 수 있도록 시스템을 운영하고 확인해야 한다.

미스터 김과 그의 팀은 베어링 고장에 대한 5 Why 전개를 끝냈을 때 신입사원이 베어링에
윤활유를 적절하게 도포하지 않았음을 발견했다. 개선팀에서 신입사원 교안에 One Point Lesson를
만들어 추가하였다.

여러분의 팀은 어떻습니까? 반복되는 이슈가 있거나 해결해야될 과제가 있으면 5 Why 근본원인분석
(Root Cause Analysis, RCA)를 사용하여 근본원인을 찾아 해결해 보시기를 권합니다.